Kronisk utmattelse – eksempel på dialysepasient

Denne kronikken er skrevet av Stig Bengmark – professor emeritus, forsker, foreleser og forfatter. Les flere av Stigs kronikker her.

Den som ikke har smakt på kronisk utmattelse, har ingen anelse om hvor ekkelt det føles – faktisk ofte verre enn fysisk utmattelse. Til forskjell fra fysisk utmattelse og smerte er kronisk utmattelse nærmest umulig å behandle med medisin – det blir ofte bare verre når man prøver. Jeg har levd lenge og vært lege siden 1956, men jeg hadde faktisk ingen anelse om hvor omfattende kronisk utmattelse er og hvor drepende det er for livskvaliteten før jeg begynte å skrive kronikker. Mange kronisk utmattede kontakter meg i håp om at jeg skal kunne hjelpe dem «ut av helvetet».  Dessverre – jeg la ned legevirksomheten min da jeg pensjonerte meg i 1994, og har ikke lenger nok ressurser, ikke minst i form av tid. Jeg har valgt å bruke all min tid på forskning, undervisning og folkeopplysning. Og jeg er sikker på at jeg kan hjelpe bedre hvis jeg henvender meg til et 10 000-talls personer om gangen.

Mange har forsket på kronisk utmattelse – ikke minst hos dialysepasienter. Slik beskrev distingverte forskere ved KI, Södertälje sjukhus og Linköpings lasarett kronisk utmattelse i 2003:

Sykepleierne Katarina E Andersson og Pernilla Naumann på Universitetssjukhuset i Malmö gikk noen år senere gjennom alt som er skrevet i verdenslitteraturen om utmattelse hos nyresyke, og de fant mange beskrivelser av hvordan disse pasientene virkelig føler seg. Dessverre har det stoppet ved disse betraktningene – lite er gjort for å gå videre med det. Det samme gjelder f.eks. pasienter som står på venteliste for transplantasjon av f.eks. lever eller lunger. Sammen med kolleger i London søkte vi om forskningsmidler for å rekondisjonere tarmen hos pasienter som står på venteliste for levertransplantasjon, men det var ikke noe det statlige forskningsrådet ønsket å prioritere – så studien ble aldri gjennomført. Dette opplever jeg om og om igjen!

Hjernen legger sin byrde på tarmen

Den typiske kronisk utmattede har levd et stressende liv, spist usunt og forsømt mosjonering. Ingen organer har så mange nerveforbindelser med hjernen som tarmen – her går det milliarder av nervetråder direkte fra hjernen, og i stressende situasjoner «spyr de ut» bl.a. stresshormonene adrenalin og noradrenalin i tarmen. De godartede bakteriene tåler ikke disse signalstoffene – det skjer et «massemord» på godartede bakterier – og mange milliarder bakterier forsvinner ofte i løpet av noen få timer. For personer som allerede har et lavt antall godartede bakterier og/eller bruker medisiner, blir situasjonen enda verre.

Stressede personer gir seg sjelden tid til å spise mat som de gode bakteriene trenger – kanskje er de også for trette til å tilberede sunn mat. Det er ikke uvanlig at hurtigmat erstatter ordentlig mat. Slik mat tas opp i tynntarmen, og dermed blir det lite igjen til de sultne godartede bakteriene som er så viktige for at vi skal ha et velfungerende immunsystem og god beskyttelse mot kronisk sykdom.

«Velfødde» godartede bakterier

Hvis de godartede bakteriene ikke får mat, lager de ikke bråk. De bare forsvinner i det stille og lar de ondartede bakteriene, f.eks. coli-bakterier, ta over scenen. De onde bakteriene derimot er noen skikkelige terrorister og begynner omgående å produsere sykdomsfremkallende gifter og tar seg inn i andre deler av kroppen på jakt etter mat. De paralyserer immunforsvaret og tar midlertidig kontroll over kroppen. Situasjonen forsterkes hvis man spiser usunn mat, og særlig mat som inneholder ulike slags oppvarmingsgiftstoffer.

Faktisk har mikrobiota hovedansvaret for helsen vår!

De i beste fall cirka 2 kg med helsebakterier (mikrobiota) som vi har, eller i hvert fall burde ha, i tarmen vår, må vedlikeholdes med bl.a. daglig tilførsel av kost som de godartede bakteriene vil ha og krever for å vokse og leve (hver dag 1–2 kg grønt, helst rått, inneholder mange næringsstoffer, som f.eks. magnesium, som er nødvendige for at de godartede bakteriene skal kunne formere seg og fungere. Slik mat spiser folk dessverre altfor sjelden i moderne tid, og nyresyke er intet unntak. De fleste mennesker, også nyresyke, nøyer seg i stedet med fabrikkprodusert mat / raffinert kost (brød, pizza, pasta, kokt ris, kokte rotfrukter osv.) som tas opp i øvre tynntarm, og hvor lite når ned til tykktarmen og de sultende bakteriene som finnes der.

Vestlig fabrikkprodusert mat er absolutt ikke «kost for bakterier». Med en slik kost forandrer tarmfloraen seg raskt i negativ retning. De godartede bakteriene forlater frivillig scenen og lar de såkalte ondartede bakteriene ta over og dominere tarmen og kroppen. Kostholdsrådgivningen på sykehusene våre er, akkurat som maten vi serverer, mildt sagt bedrøvelig, noe som motvirker ambisjonen om å hjelpe pasientene våre.

Kronisk handikappende utmattelse er svært vanlig hos dialysepasienter

Pasienter med kronisk nyresykdom og med behov for dialyse lider sannsynligvis av kronisk utmattelse i samme grad som mange andre med andre typer kronisk utmattelse. Andre personer kan være rammet av kronisk utmattelse av helt andre årsaker – kanskje er de rammet av en alvorlig infeksjon i nyrene eller i andre organer, f.eks. lunger og lever, og ikke rent sjelden har de vært så alvorlig syke at de i en periode har blitt behandlet på intensivavdelingen. Dette kan føre til at nyrefunksjonen mer eller mindre blir slått ut for resten av livet, og sykdommen kan da ikke kureres uten transplantasjon. Dialyse er en livslang behandling som har vært og er en stor velsignelse. Dialysen er likevel ikke på noen måte fullkommen, men utgjør bare et forsøk på å filtrere bort unyttige stoffer fra kroppen. Mange er kommet med kosten, men de aller fleste giftene – cirka et hundretalls – har ondartede bakterier bidratt med i tarmen.

Drømmen er at dialyse skal kunne bli erstattet helt av nyrene – men dit er veien lang

Selv om det hele tiden blir skapt nye membraner, er man langt fra å ha kunnet skape noe med samme funksjon som en nyre. Nyredialyse er fortsatt mest bare en filtrering, og hittil har ingen klart å finne opp et filter som kan fjerne alle giftene som bakteriene har skapt. Av de cirka 100 bakteriegiftene man har identifisert, er det ett til to dusin som er «resistente» mot filterbehandling – felles for disse er at de er bundet til ett eller flere proteiner. Bildet nedenfor viser et antall såkalte uremiske (bakterie-) gifter, og viser tydelig hvor begrenset dagens dialysemetoder er når det gjelder å eliminere en del av disse bakteriegiftene. Noen virkelig giftige stoffer blir igjen i kroppen, og er sannsynligvis den fremste årsaken til den kroniske utmattelsen som plager den syke. Og de utgjør også en betydelig økt risiko for at den nyresyke utvikler ulike kroniske sykdomstilstander – alt fra hjerte- og karsykdommer til kreft og diabetes.

Optimistiske dialysefilter-forskere hevder at vi snart har dialysemembraner som begynner å ligne på ekte nyrer – selv tror jeg at veien dit er svært lang. Sannsynligvis kommer man aldri dit – man må ikke glemme at nyrene ikke bare har filterfunksjoner – den har f.eks. også mange viktige syntetiserende funksjoner.

Mikrobiotaens spesialitet er faktisk å bryte ned proteiner og eliminere proteinbundne gifter

Mikrobiotaen har et nesten «uendelig antall» viktige oppgaver. En svært viktig oppgave er f.eks. å utvinne nyttige stoffer av ulike slag fra planter og for den del animalsk føde: næringsstoffer, antioksidanter og vitaminer. En annen og særdeles viktig oppgave for mikrobiotaen er effektivt å bryte ned mange ulike proteiner som vi har inntatt i kosten vår – en spesialitet som er særlig viktig for alvorlig nyresyke. Nedbrytningen av proteiner medfører alltid utslipp av gifter, såkalte uremiske toksiner, som blir en stor belastning for oss alle, men spesielt for nyresyke hvis de blir liggende i kroppen.

Mikrobiota eliminerer effektivt uremiske gifter

Det er viktig å vite at mikrobiotaen gir god hjelp til både å bryte ned og eliminere uremiske toksiner – en egenskap som man burde utnytte bedre i behandlingen av nyresyke. Dialysebehandlingen mangler slike funksjoner. Tarmrekondisjonering, som jeg vil kalle det, burde ønskes velkommen som et verdifullt supplement til dialysebehandlingen. En velfungerende mikrobiota kan redusere betennelsesgraden i kroppen radikalt, øke effektiviteten til pasientens immunforsvar og indirekte beskytte mot gjentatte infeksjoner, kroniske sykdommer og f.eks. for tidlig aldring. Pasienter som lider av kronisk sykdom som Alzheimers sykdom, ADHD, diabetes, kronisk lungesykdom (KOLS), kronisk leversykdom og kronisk nyresykdom – ofte kalt ESRD (end stage renal disease) – mangler faktisk så godt som alltid en velfungerende mikrobiota. Derfor bør dette tilføres daglig som et tilskudd, såkalt synbiotika (kombinasjon av prebiotiske fibre og spesifikke laktosebasiller/probiotika).

Tarmrekondisjonering med Synbiotics kan forventes å:

• eliminere uremiske toksiner
• eliminere bakteriegiften endotoksin som er en bidragsytende årsak til mange akutte og kroniske sykdommer
• eliminere gift som er tilført utenfra, slik som oppvarmingsgiftstoffer, miljøgifter, hormonrester, legemiddelrester mv.

Slik jeg kan lese det, anbefales dessverre pasienter med kronisk nyresykdom ofte å være forsiktige med inntak av frukt. Dette er mest for å motvirke et overskudd av mineralet kalium, som lett oppstår hos nyresyke. Det er naturligvis en stor ulempe at dette også begrenser tilførselen av andre nyttige stoffer, slik som antioksidanter og mineraler, særlig magnesium, men også korte fettsyrer, som er viktige for vekst og økning av de gode bakteriene i tarmen. Det bidrar også til økt risiko for lekkasje av gifter gjennom tarmveggen og inn i kroppen.

Å eliminere det høye «betennelsestrykket» er særlig viktig hos dialysepasienter

De fleste av dagens dialyseforskere er mest innrettet på å forbedre membran-funksjonen for dialysefiltrene. Et lysende unntak er professor Peter Stenvinkel, nyrelege ved KS og Huddinge Sjukhus, en av verdens fremste eksperter på betennelse og nyresykdom. Stenvinkel har i stedet innrettet forskningen sin mot den tydelige forbindelsen som finnes mellom kost, fedme, betennelse og nyresykdom – sannsynligvis også kronisk utmattelse. Han har gjort store fremskritt i forskningen på dette svært komplekse fenomenet.

Det er vanlig med store mengder sykdomsfremkallende ondartede tarmbakterier hos dialysepasienter

Det er faktisk velkjent at dialysepasienter lider av et høyt nivå av såkalt «oksidativt stress», som er kjent for å skape forutsetninger for komplikasjoner som hjerte- og karsykdommer, metabolsk syndrom, avmagring/anoreksi, anemi og mange andre sykdommer og komplikasjoner. Det finnes ikke bare uremiske gifter i blodet til dialysepasienter, men ikke rent sjelden også hele eller deler av tarmbakterier. En nylig publisert studie fant DNA av sykdomsfremkallende tarmbakterier hos ikke mindre enn 20 % av dialysepasienter (Wang F et al.Nephrology 2012;17:733-738). Ikke rent sjelden finner man også ondartede bakterier i blodet til dialysepasienter, f.eks. Klebsiella spp, Proteus spp, Escherichia spp, Enterobacter spp och Pseudomonas spp, helt parallelt med tegn til sterkt forhøyet betennelse i kroppen og dessuten svekket stoffskifte/metabolisme: økt D-laktat i plasma, økt C-reaktivt protein og økte interleukin-6-nivåer – det siste er et viktig tegn på økt betennelse i kroppen.

Dysbiose og lekkende tarm – et større problem ved hemodialyse enn ved peritonealdialyse

Det fremste målet med dialysen er å identifisere og eliminere «organiske avfallsprodukter». Det er identifisert mellom 90 og 100 slike avfallsprodukter. Det vedlagte bildet viser de vanligste og mest omfattende.

De fleste av disse kommer fra nedbrytning av aminosyrer, ikke minst tryptofan og tyrosin. Disse inntas ofte i langt større mengder enn kroppen trenger og er dessuten vanskelig å bryte ned når tarmfloraen ikke fungerer ordentlig, og det forekommer jo som sagt mer eller mindre alltid hos dialysepasienter. Tryptofan og tyrosin forekommer rikelig i frø og nøtter, kjøtt av ulike slag, ost, skalldyr, fisk og egg. Tyrosin finnes dessuten i rikelige mengder i sjøgress (spirulina). Det er rapportert mye mer lekkasje av bakteriegifter som indoksylsulfat og p-cresolsulfat hos pasienter som gjennomgår hemodialyse, enn hos dem som regelmessig gjennomgår peritonealdialyse (Pham NM et al. Clin J Am Soc Nephrol 2008;3:85–90).

Problemet har vært kjent i flere tiår – men lite har blitt gjort

Tarmproblemer hos de nyresyke har vært kjent i årtier, og mot en slik bakgrunn er det ufattelig at man ikke har gjort en skikkelig innsats for å løse problemet. Forsøk på å rekondisjonere tarmen, minske giftproduksjonen og stoppe lekkasjen av bakteriegifter inn i kroppen har man nesten ikke prøvd.

Det gjør meg svært glad å erfare at en enkel tilførsel av prebiotiske fibre (utmerket mat for godartede bakterier) allerede ved en relativt liten mengde som 10–20 gram per dag viser seg å redusere mengden av bakteriegiften p-cresolsulfat i blodet betydelig (Meijers BK et al. Nephrol Dial Transplant 2009;25:219–224). Å tilføre plantefiber er en enkel og svært billig metode – et tiltak som kan gjøres umiddelbart. Denne observasjonen burde også stimulere til studier av hvordan ulike «magiske fibre» kan bidra betydelig til den nyresykes velvære. Det kan være interessant å merke seg at min synbiotiske sammensetning, Synbiotic 2000, inneholder ikke mindre enn 10 g av fire ulike og svært bioaktive prebiotiske fibre.

Probiotika til dialysepasienter viser svært positive effekter

Allerede i probiotikaæraens barndom ble det gjort en liten studie med lovende resultater. Åtte hemodialysepasienter ble gitt lactobacillus acidophilus, som er vanlig å finne i yoghurt. Behandlingen reduserte effektivt giften dimetylamin (DMA) i blodet, (fra et gjennomsnitt på 224 til 154 mikrogram/dl (p < 0,001) (Simenhoff ML Miner Electrolyte Metab 1996;22:92-96, Dunn SR et al Int. Dairy Journal 1998;8:545-553). Det er verdt å merke seg at man samtidig kunne observere at nivået av den kreftfremkallende giften nitrosodimetylamin ble redusert med omtrent 50 % (fra et gjennomsnitt på 178 til 83 ng/kg). Man skulle tro at disse erfaringene ville ha stimulert til en flom av studier på bruk av mer spesifikke pro- og synbiotika, men slik ble det ikke. I stedet virker det som om man har gjort alt man kan for å glemme disse viktige observasjonene – det skulle gå ytterligere 15 år før neste studie kom i gang.

Den første studien på dialysepasienter med synbiotika ble faktisk først publisert i 2011

Denne studien har mange mangler. Den bruker en altfor liten dose av laktobasiller, og den ble dessuten gjort på for få pasienter – bare ni stykker – og i tillegg i løpet av en altfor kort periode – bare to uker. Man prøvde en synbiotisk sammensetning med relativt lav dose av både laktobasiller og fibre: 108 Lactobacillus casei strain Shirota, 108 Bifidobacterium breve, (Yakult) og bare 4 g  galakto-oligosakkarider – et velkjent og gedigent prebiotikum. Til tross for alle ulempene viser studien signifikant lavere nivåer i blodet, noe som er ettertraktet, av nettopp verstingen og megagiften p-cresol, men også en svært ønskelig reduksjon av forstoppelse, noe som ofte er et problem hos nettopp dialysepasienter (Nakabayashi I et al.  Nephrol Dial Transplant 2011;26:1094-1098).

Unike muligheter for behandling med synbiotika for å minske nivåene av bakteriegifter i kroppen

Følgende år, i 2012, ble det publisert en analyse av alt som er publisert angående behandling av dialysepasienter med pre-, pro- og synbiotika – noe som kalles en metaanalyse. Denne analysen konstaterer, som allerede påpekt ovenfor, at observasjonene i hver enkelt studie er basert på altfor få pasienter, for lave doser av laktobasiller og altfor korte studieperioder. Til tross for denne innvendingen konstaterer analysen at det er sterke indikasjoner på at synbiotisk behandling effektivt reduserer nivåene av «verstingene» i blodet – de proteinbundne bakteriegiftene indoksylsulfat og p-cresolsulfat (Rossi M et al. Int J Nephrol 2012;2012:673631).

I 2013 ble 16 nyresyke koreanske barn behandlet i løpet av 12 uker med den velkjente italienske probiotiske sammensetningen VSL#3 (består av åtte ulike godartede bakterier i en høy dose). Nivåene i blodet av indoksylsulfat og p-cresylsulfat ble målt etter 4, 8 og 12 uker, men dessverre uten fremgang (Hyun HS et al Korean J Pediatr 2013;56:159-164) – det var probiotika-preparatet VSL som ble prøvd, en sammensetning som ofte har vist seg å være ineffektiv.

Pro- og synbiotika er effektivt til å «slå ned» betennelse

I fjor ble det publisert en taiwansk studie som gir større håp. I denne studien ble 39 pasienter tilført enten en probiotisk sammensetning bestående av en milliard av tre ulike bifidobakterier og en milliard av Lactobacillus plantarum A87, eller maltodekstrin som placebo i en periode på seks måneder. Et antall betennelsesindikerende markører (cytokiner) og nivåene av endotoksin ble målt før og etter avsluttet behandling. Målingene viste betydelige forbedringer i gruppen som ble behandlet probiotisk. Også nyrefunksjonen var bedre bevart i den probiotika-behandlede gruppen (Wang IK et al Benef Microbes. 2015;6:423-30). Også denne studien var basert på altfor få pasienter, inneholdt ingen ekstra tilsatte fibre, og særlig hadde den en altfor liten mengde av laktobasiller – Synbiotic 2000 inneholder mangedobbelt med godartede bakterier, og dessuten en stor mengde av bioaktive fibre.

Synbiotisk behandling er et utmerket supplement til dialyse og sannsynligvis også transplantasjon

Nye filtre har gjort dialysebehandlingen mye mer effektiv, men det gjenstår fortsatt betydelige problemer, ikke minst når det gjelder effektiv eliminering av såkalte azotemiske toksiner (nitrogenholdige stoffer som urea og kreatin), som er spesielle stoffer som er kraftig proteinbundet (Davenport A Hemodial Int. 2014 Oct;18 Suppl 1:S43-7). Muligheten for å eliminere disse ved hjelp av dialyse er langt fra det som er ønskelig. Dette gjelder bl.a. P-cresol, som er spesielt knyttet til en høy grad av betennelse, økt grad av hjerte- og karsykdommer hos ikke-diabetikere og forhøyet mortalitet blant dialysepasienter (Krieter DH et al Nephrol Dial Transplant 2010;25:212–21, Sirich TL et al. Semin Nephrol. 2014 Mar;34(2):106-17.) – og ikke minst en ofte observert og svært plagsom utmattelse hos dialyse- og iblant også transplantasjonspasienter. Ifølge Sirich et al (2014) finnes det dessuten et antall nærmest uidentifiserbare proteinbundne toksiner som dialysen er dårlig til å eliminere, og med kliniske effekter som ikke er i nærheten av å være klarlagt. Og disse kan ha enda større negative effekter i kroppen enn t.o.m. pCS. Synbiotisk behandling gir store muligheter for å eliminere akkurat slike proteinbundne toksiner, og derigjennom tilby et betydelig supplement til en ellers så fremgangsrik dialysebehandling ved fremskreden nyresykdom.

I skrivende stund har det blitt presentert en svært interessant studie som en forberedelse til en større. I denne ble det påvist en klar reduksjon av en av «verstingene», p-cresylsulfat (PCS), ved daglig behandling av dialysepasienter med 90 milliarder godartede bakterier (omtrent en femtedel av hva jeg bruker med Synbiotics 2000) pluss 15 gram med viktige fibre – en god dose! De kunne også påvise at tarmen har økt sitt antall av godartede bakterier.

Jeg skulle så inderlig gjerne ha prøvd min Synbiotic 2000, som har vist seg å ha unike antiinflammatoriske egenskaper, og som bl.a. har vist seg å kunne fjerne negative effekter på hjernen hos leversyke – det som kalles «foggy mind», et fenomen som også andre kronisk syke, f.eks. diabetespasienter, ikke sjelden opplever.

I minst 15 år har jeg ønsket å få i stand kliniske studier med Synbiotics hos kronisk nyresyke. Jeg har kontaktet fagfolk i både Storbritannia og Sverige uten fremgang. Det er spesielt to grupper pasienter som det har vist seg å være særlig umulige å få til studier på – personer med HIV og nyresyke. Big business virker å være særlig flinke til å beskytte territoriene sine på disse områdene. Etter mye «lobbyvirksomhet» fikk vi for et par år siden i stand en liten studie på HIV i California – men dialysepasientene gjenstår fortsatt.

Jeg har besøkt, forelest for og prøvd å overbevise nyreleger rundt om i verden – alt fra ledende klinikker i Stockholm og London til klinikker i diverse utviklingsland, men fremgangen har uteblitt. Det har ikke manglet på entusiasme hos nyrelegene, men «i siste øyeblikk» dukker det alltid opp et selskap, f.eks. et dialyse- eller legemiddelselskap, som er villig til å betale store summer (noe jeg ikke kan tilby) for en «absolutt nødvendig» testing av et nytt legemiddel, et nytt filter, en ny løsning eller lignende.

Finnes det noen som kan gi meg råd om hvordan jeg skal komme meg videre?